辛集市欧赛皮革有限公司“5·29”中毒事故调查报告
2017年5月29日10时左右，辛集市欧赛皮革有限公司在维修灰水池（曝气池）过程中发生一起硫化氢气体中毒事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约310万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，立即组织有关部门启动应急预案，成立了综合协调、医疗救治、事故调查、现场管控、善后处置、舆情应对、责任追究等由市级领导牵头负责的工作小组，组织安监、公安、卫计、环保、制革区管委会等部门，迅速开展相关工作。
接到事故报告后，副省长李谦立即带领省政府副秘书长王素文、省安监局副巡视员王新国、省环境保护厅副厅长赵军等领导到现场指导事故处理，并召开现场调度会，就事故处置、人员救治、善后处理等工作提出明确要求。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由副市长牛军波任组长，安监、环保、公安、监察、总工会、制革区管委会等单位人员组成的“5·29”中毒事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设综合组、技术组、管理组、责任追究组，并邀请市检察院派员参加，同时聘请6名专家组成专家组参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故单位基本情况。
辛集市欧赛皮革有限公司（以下简称欧赛公司）原名辛集市鸿发皮革有限公司（以下简称鸿发公司）。鸿发公司成立于2001年,位于辛集市制革工业区，2010年2月4日，改名为欧赛公司，类型为有限责任公司，法定代表人孟光明，现有职工50人左右。欧赛公司经营范围为：牛皮包鞋两用革生产、销售，羊皮服装革鞣制、销售，尼克服、防寒服、皮革服装加工、销售，生皮收购（需国家专项审批和禁止经营的除外），经营本企业自产产品和技术的出口业务和本企业所需的原辅材料、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和禁止的商品及技术除外）。
（二）当时生产情况。
2017年3月21日，欧赛公司法定代表人孟光明与孙明柱签署《法人授权委托书》，孟光明委托孙明柱全权处理公司所有事务。欧赛公司组织机构为：法人代表为孟光明，下为总经理、实际控制人孙明柱,下设两个分厂，一个制革分厂，一个污水处理分厂。制革分厂厂长为孙明柱，安全员为王凤刚；污水处理分厂厂长为孟彦民，安全员为陈建民。公司未设置相关职能科室、部门。
2017年5月22日，欧赛公司负责人孙明柱与无极县王永强达成口头约定，王永强使用欧赛公司牛皮生产场地、设备、水、电等加工狗皮，付给欧赛公司费用。王永强组织人员进场生产，事故发生时，正在进行泡皮、削匀。
（三）污水处理厂项目建设和复工复产情况。
2014年4月2日，建设2000吨/天制革废水处理工程项目在辛集市发展改革局备案，备案证号：冀辛发改投备字（2014）48号。该项目由欧赛公司和辛集市益盈祥皮革有限责任公司联建，2014年建成。按照《河北省清理整顿环保违规建设项目工作方案》的要求，该公司组织对污水处理项目进行现状环境影响评估，评估报告于2016年12月28日在辛集市环保局备案。
因排放污水氨氮指标超标，2017年3月，欧赛公司向辛集市制革工业区管委会和辛集市环保局提出停产检修申请。2017年5月20日检修完毕，经检测氨氮7.0mg/l、COD255mg/l。2017年5月21日向市环保局申请向管委会污水三厂排水，当日取得制革区管委会和市环保局同意后复产。
（四）厂区布置和生产工艺情况。
欧赛公司厂区西部为办公生活区，建有办公楼、宿舍楼，中部为120万张高档羊皮服装革生产车间，东部为2000吨/天污水处理厂，东南角为牛皮灰水池（曝气池）罩棚，南部为10万张/年包鞋用牛皮革生产线。
牛皮革生产线东西向布置，自西向东分别为牛皮鞣制车间、牛皮浸灰划槽车间。牛皮浸灰划槽车间北大门西侧墙外东西向布置盐酸储罐2台，东储罐在用；西储罐（自事发地迁移至此）下部出料口断掉，未投用。储罐安装在约2米高砖砌基础上。基础下有牛皮灰水排水沟（淤塞较重，局部有盖板）通过。东储罐下部有渗漏，渗漏物料直接腐蚀穿排水沟盖板进入排水沟，东侧基础整个表面有物料溢流痕迹，罐上不断有烟雾飘出。
皮革生产工艺主要有浸水、涂灰、脱毛、浸灰、脱灰、软化、浸酸、鞣制、复鞣、中和、染色、加脂、干燥、涂饰、整理等工序。浸灰工序使用硫化钠、氢氧化钙，使皮膨胀到一定程度，利于刨层，同时去除毛发和溶解蛋白质，产生的废水含有毛发、石灰及硫化物，正常为碱性水，其特征污染物为硫化物。浸灰划槽（牛）工序废水采用自流明渠地沟，格栅去除毛发后，收集至灰水池（曝气池），然后经液下泵提升送至污水处理厂综合调节池。
（五）事故发生地情况。
事故发生在牛皮灰水池（曝气池）罩棚内。灰水池（曝气池）罩棚开始与牛皮浸灰划槽车间均为公司自行设计，同时建成，后坍塌。2014年，灰水池（曝气池）罩棚改建与污水处理厂建设一起进行，建成后统一归污水处理厂管理。污水处理厂验收时未对事发灰水池（曝气池）进行验收。灰水池（曝气池）西侧两个格栅机按照环保要求在建设污水处理厂时加装。
牛皮灰水池（曝气池）罩棚内部自北向南布置有板框压滤机、地下灰水池（曝气池）（分北、中、南三座，中、南池较宽）、卧式热水罐一台。牛皮灰水在车间内排水沟汇集至车间北侧排水沟自西向东流至牛皮灰水池（曝气池）罩棚北口，改向南沿灰水池（曝气池）西侧注入灰水池（曝气池）。北池、南池上分别设有液下式泥浆泵，污水沟上设有格栅。
灰水池（曝气池）罩棚东侧、南端、顶部用塑料瓦封闭，西侧上部与牛皮浸灰车间相通，北端西半部敞开作为出入口。灰水池（曝气池）罩棚为半封闭空间，未设硫化氢报警仪、机械通风设施。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2017年5月29日上午8时许，欧赛公司污水处理厂厂长孟彦民请在牛皮浸灰划槽车间工作的卢占红和齐来锁帮忙，卢占红开叉车至东侧牛皮灰水池（曝气池）棚，将南灰水池（曝气池）中液下泵用叉车提起，齐来锁用铁棍将泵架起，便于检查。孟彦民发现泵坏了需维修。当时灰水池（曝气池）未开曝气。卢占红和齐来锁回牛皮浸灰划槽车间北门口附近。
约1小时后（9时许），孟彦民找来肖广纯、肖志温、陈建民三人去往牛皮灰水池（曝气池）棚。不久后在牛皮浸灰划槽车间工作的卢占红和齐来锁听到有人叫喊了一声，齐来锁和卢占红听到后跑去查看，齐来锁在前，卢占红跑到牛皮灰水池（曝气池）棚北口，看到孟彦民、肖广纯、肖志温、陈建民四人倒在灰水池（曝气池）棚中部, 灰水池（曝气池）正在曝气。齐来锁跑到距门口约4米处倒地。卢占红将齐来锁拖至门口，准备去叫人帮忙时昏迷倒地。一段时间后卢占红自行清醒，周围无其他人，卢占红回牛皮浸灰划槽车间找工友将齐来锁移至牛皮浸灰划槽车间北门口，有人进行人工呼吸急救，有人去北面羊皮车间喊人。9时46分，有人打120。欧赛公司总经理孙明柱知道后，赶到牛皮浸灰划槽车间北门口，听说里面还有人晕倒，到牛皮灰水池（曝气池）棚北口，用湿毛巾捂着口鼻进入查看后，出来叫了5、6人，发现放防毒面具处锁门无人，随后找毛巾打湿捂着口鼻进入将孟彦民等4人抬至牛皮浸灰划槽车间北门空地处。9时53分，第一辆120车赶到，将齐来锁及先抬出的2人送往医院。10时10分，第二辆120车到，将后抬出2人送往医院。11时，卢占红在工友陪同下就医。随后孙明柱再次进入事故现场搜寻，未发现其他人员，然后核实了其他上班人员情况，其他人员正常。
事故导致孟彦民、肖广纯、肖志温、陈建民死亡，齐来锁、卢占红受伤。
（二）救援及处置情况。
事故发生后，辛集市委、市政府主要领导高度重视，立即启动应急预案开展应急救援。辛集市政府组织安监、公安、环保、制革区管委会等部门迅速赶赴现场，对事故现场进行隔离管控，控制有关人员，监测周边空气质量。同时，由主管卫计工作的副市长带领有关人员陪护伤情较重人员，现场协调有关事宜，由常务副市长分包伤情较轻人员，协调医护人员救治；由市委副书记负责，从制革区管委会和3个乡镇抽调人员，组成4个工作组，做好家属的安抚稳控、赔付救助工作；由宣传部长负责，组织有关单位，第一时间发布通稿，公布有关信息，并严密监控舆情；事故调查组对事故性质、具体原因、相关责任等开展细致调查。
5月30日，事故调查技术组4次进入事故现场进行勘察，检测了现场空气中硫化氢浓度、灰水池（曝气池）及相连污水沟中污水酸碱性。检测结果：现场空气中硫化氢浓度3-40ppm，中间灰水池（曝气池）附近浓度最高；污水沟中污水PH值多在6-8，车间北门西侧污水沟内水PH值低至4，盐酸罐下部有盐酸渗漏入污水沟；事故现场灰水池（曝气池）北池无水，中、南池水面距池沿约0.5米，南池水PH值6，中池PH值3。专家组认为，事故现场灰水池（曝气池）内污水为酸性，仍有释放硫化氢气体的危险；盐酸罐布置在含硫化物废水排水沟上方，且有渗漏，卸酸时有溢酸、泄漏危险，盐酸进入含硫化物废水会释放出硫化氢气体。上述两危险源需排除。
按照专家组制定的消除危险源方案，应急处置指挥部调集消防队员7名，组织液碱4吨，加入灰水池（曝气池）酸性废水中，并曝气搅拌，至5月31日下午19时，灰水池（曝气池）废水PH值调整为碱性。经检测，现场空气中H?S的浓度小于4ppm，消除了安全隐患。同时，将存在泄漏隐患盐酸罐中的盐酸全部转移，向下方污水沟内加入石灰，并用袋装石灰打围堰，防止残留盐酸泄漏进入含硫化物废水收集系统。
三、事故报告过程
事故发生后，11时10分，企业负责人孙明柱安排工人向制革区管委会报告，制革区管委会立即安排有关人员到企业现场核实情况，于11时40分向市安监局报告称，5月29日上午10点左右，欧赛公司污水处理厂6人中毒，现在辛集市第一医院救治。收到情况报告后，市安监局于12时10分向省安监局报告。并于14时向省安监局续报，欧赛公司中毒事故，送至辛集市第一人民医院救治的6人，有4人经抢救无效死亡，另外2人住院治疗。
四、事故原因分析
（一）直接原因
移动盐酸罐时将罐内剩余盐酸排放至灰水池（曝气池），与池内硫化物发生反应，产生硫化氢气体，由于开启空气阀搅拌曝气，导致硫化氢加剧逸出，致使维修作业人员中毒。
（二）间接原因
1、欧赛公司安全生产意识不高，安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位安全操作规程严重缺失，落实“五落实、五到位”的规定不到位。公司组织机构不健全，各级安全生产责任制不落实，公司负责人和安全管理人员未尽到监督管理职责。
2、欧赛公司对职工尤其是一线职工安全教育、培训缺乏针对性，不到位。未对现场操作人员进行安全教育培训，未告知职工硫化氢的危险特性和污水处理工艺中存在的危险因素，致使现场操作人员对硫化氢的危害缺乏认识，冒险违规作业；未对操作规程、应急处置措施、劳动防护用品使用进行专门培训；未制定相应中毒现场处置方案，未对职工进行应急救援演练，职工缺乏自救互救技能。
3、欧赛公司现场管理、技术管理混乱，盐酸储存和使用管理混乱，随意布置，盐酸储罐安装位置不合理，存有严重缺陷，且在移动盐酸储罐时随意排放盐酸，为事故的发生埋下了隐患。现场另一酸罐基础存在严重腐蚀，说明发生过泄漏，盐酸泄漏进入灰水地沟，也导致了废水酸度升高。
4、欧赛公司在可能产生硫化氢的场所检维修作业时，未对现场的安全风险进行分析辨识，未设置硫化氢有毒气体报警和事故通风系统，未设置警示标识。未配备充足的应急救援器材等安全防护设施。
5、制革区管委会履行安全监管责任不到位。对欧赛公司监督检查不认真、不彻底，对其安全生产管理制度、操作规程、安全教育培训等方面存在的安全隐患失察，对企业长期存在的散、乱、污现象，缺乏有效的监督管理。
6、市环保局履行安全生产“一岗双责”职责不到位。落实“三个必须”要求不到位，对欧赛公司污水处理环节复产的监督管理、检查指导不到位，按规范标准验收把关不严，致使事发现场安全隐患未得到及时发现、及时整改。
7、市安监局履行综合监管职责不到位。对有关单位安全生产工作安排部署指导协调、监督检查不深入、不细致，对隐患排查督促指导不到位，督促有关单位落实安全生产各项工作措施不到位。
8、市政府对有关部门和制革区管委会安全生产工作督促指导不到位，对可能产生的安全问题分析预判不足。
五、事故性质
这是一起违规操作、安全管理和安全教育培训不到位引发的较大生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议免于追究刑事责任人员。
1、孟彦民，男，48岁，辛集市欧赛皮革有限公司污水处理厂厂长，负责污水处理厂全面工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，擅自组织职工冒险作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于责任人在事故中死亡，不予追究其刑事责任。
2、陈建民，男，63岁，辛集市欧赛皮革有限公司污水处理厂安全员，负责污水处理厂安全生产工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，参与组织职工冒险进行作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于责任人在事故中死亡，不予追究其刑事责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员。
3、孟光明，男，41岁，辛集市欧赛皮革有限公司法定代表人。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4、孙明柱，男，53岁，辛集市欧赛皮革有限公司总经理（实际控制人），负责公司制革分厂全面工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）建议内部处理人员。
5、王凤刚，欧赛公司制革分厂安全员，负责欧赛公司制革分厂安全生产工作。未严格履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未制定安全生产三项制度，未对职工进行安全教育培训，未尽到安全生产监督管理职责，建议欧赛公司予以辞退。
6、张立学，欧赛公司污水处理厂技术工人，负责污水处理厂氨氮指标的调节工作。明知硫化氢的危险特性，未告知现场作业人员危险性，致使现场操作人员对硫化氢的危害性认识不足，防护不当，对事故发生负有责任，建议欧赛公司予以辞退。
7、孔立新，辛集市制革区管委会临时工，负责欧赛公司的包厂工作。“一岗双责”落实不到位，对企业散乱污现象督促整改不力，对企业的安全生产缺乏监督，对企业存在的安全隐患失察，对事故发生负有责任，建议制革区管委会调离工作岗位。
（四）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。
8、徐博，辛集市制革区管委会环保分局局长，负责制革区管委会环保分局全面工作。履行监督检查职责不到位，负有直接领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予党内严重警告处分。
9、续旭东，辛集市制革区管委会安监站站长，负责安监站全面工作。对欧赛皮革有限公司安全检查不到位，负有直接领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予党内严重警告处分。
10、王建柱，辛集市制革区管委会副主任，负责环境保护、项目建设和污水治理工作。落实安全生产“党政同责、一岗双责”的规定不力，对污水处理厂专家验收工作指导不到位，负有重要领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予行政警告处分。
11、赵伟，辛集市制革区管委会党委委员，负责制革区安全生产工作。对安全生产工作安排部署不彻底，负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予党内警告处分。
12、赵旭，辛集市环保局制革区分局局长，负责制革区分局环保工作。在环保验收等工作中落实“一岗双责”不到位，负有重要领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予行政警告处分。
13、王彦生，辛集市安监局工矿商贸监督管理科科长（副科级），负责工矿商贸行业领域安全生产综合监管工作。对制革企业安全生产工作监督指导不到位，负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予行政警告处分。
14、高连民，河北辛集经济开发区（河北辛集高新技术产业开发区）管委会副主任（副处级）、制革区管委会主任、党委书记，负责制革区全面工作，安全生产第一责任人。组织落实安全生产工作不力，负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
15、王运兵，辛集市环保局局长，负责市环保局全面工作。建议由辛集市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
16、吕树春，辛集市安监局局长，负责市安监局全面工作。建议由辛集市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
17、刘士民，辛集市政府副市长，主管环境保护工作。建议责成其在辛集市政府常务会做出深刻检查。
18、牛军波，辛集市政府副市长，主管安全生产工作。建议责成其在辛集市政府常务会做出深刻检查。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
辛集市欧赛皮革有限公司，未依法落实安全生产主体责任，职工违章指挥，违规操作，安全教育培训缺失，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由辛集市安全生产监督管理局处人民币60万元罚款。
（六）建议制革区管委会、市环保局、市安监局向辛集市委、市政府写出深刻书面检查。
（七）建议辛集市委、市政府向省政府写出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）市政府对制革行业进行停产整顿。一是全面排查整治。组织相关部门，聘请有关方面专家开展联合排查行动，对制革行业开展一次拉网式排查，全面排查硫化氢中毒、职业健康危害等事故隐患，建立检查台账，针对排查发现的问题，责令立即整改，不能立即整改到位的，督促企业制定整改计划，明确整改标准、措施、责任和时限，确保所有安全隐患全部整改到位。二是严格处罚措施。对未经验收擅自组织生产，现场管理混乱、违章操作、违章指挥或违反劳动纪律等违法违规行为实行“零容忍”，发现一起，查处一起，严格落实“四个一律”措施。三是严格验收程序。制定严格的企业复产验收方案，明确安全管理制度、风险辨识管控、职工教育培训、应急器材配备、职业危害防治等内容，由市政府组织安监、环保、制革区等单位严格按照程序、标准，对所有制革企业进行逐一验收，合格一家，开工一家，达不到安全标准坚决不允许复工生产。
（二）企业要严格落实安全生产主体责任。各生产经营单位特别是制革企业，要切实把安全生产工作作为头等大事来抓。一是要健全企业管理组织机构，加强企业安全管理，建立健全“三项制度”等必要的规章制度，明确各层级各岗位的安全管理职责，全面落实各项法定职责。二是要加强职工的安全教育培训，使职工掌握必要的安全常识，尤其是要加强从业人员对危险化学品性质、防护和应急处置等知识的培训，同时要对职工进行岗前培训，成绩合格方可上岗。三是要经常组织专业力量全方位排查，对排查出的危险作业场所，建立完善企业内部许可制度和作业程序，强化现场安全监护，确保各类危险作业安全有序。四是要加强应急管理，及时修订完善应急预案和现场应急处置方案，在重大风险区域设置风险告知牌，按要求配齐报警仪、空气呼吸器等应急救护装备并及时进行维护保养，定期组织演练，确保事故情况下具备自救互救能力。五是要对作业场所进行全面的风险辨识，对辨识出的风险部位设置警示标识、视频监控系统。要在含硫化物废水处理场所设置具备现场声光报警功能的硫化氢有毒气体报警和事故通风系统。六是要鉴于含硫化物废水有机物浓度较高，长期静置存放，有机物水解酸化致使PH值降低，产生的硫化氢挥发而造成毒害作用，如停止生产，该工序所有设施和设备当中含硫化物废水必须输送到污水处理厂进行处置。
（三）制革区管委会要依法履行监管责任。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，进一步强化安全生产责任意识，严格落实对企业安全生产监管责任和本辖区内“打非治违”工作的主体责任。一是要进一步加强安全监管力量，严格按照安全监管规范化建设要求，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处，切实提高安全监管人员的履职能力。二是要建立推动工作落实机制和责任追究机制，确保上级关于安全生产的一系列决策部署真正落实到企业，督促企业安全生产主体责任落实到位。三是要深刻汲取事故教训，举一反三，全面部署开展“大排查、大整治”集中行动，要切实监管到位，全面排查整改，彻底消除隐患，提升企业本质安全水平。四是要督促指导相关企业建立健全安全教育培训等制度和各项安全操作规程，提高企业人员风险意识和自救互救能力，严禁违章指挥、违规作业、违反劳动纪律。
（四）行业主管部门要切实加强本行业领域的安全监管。安监部门要加强安全生产综合监管，指导、协调、督促有关部门和乡镇园区抓好安全生产工作。各相关负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行安全生产工作职责，强化对分管领域和行业安全生产的管理，要举一反三，对工作中的问题和不足，及时进行整改，将各类问题隐患消除在萌芽状态。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，采取切实有效的措施，全面深入开展安全生产大检查，深入排查安全生产隐患，做到横向到边、纵向到底，不留死角盲区。对排查出的各种隐患，要督促企业立即或限期整改到位，对存在重大安全隐患的企业，依法严厉查处，该停产整顿的坚决停产整顿。
（五）各级党委、政府要加强安全生产“党政同责、一岗双责”要求的落实。一是强化对安全生产工作的组织领导。要认真汲取事故教训，进一步强化红线意识，强化对安全生产工作的督促指导，全面排查管控风险，切实维护人民群众生命财产安全。二是进一步细化行业、属地监管责任。要按照“三个必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）和“谁主管谁负责”的要求，进一步细化明确部门、属地监管责任，形成齐抓共管的安全生产工作格局。三是改进和完善一般行业尤其是制革行业使用危险化学品的安全监管工作。督促企业加强危险物料的使用和管理，坚决防范使用危险化学品不当造成的生产安全事故。四是加快建立信息共享机制。要通过建立信息共享机制，畅通部门之间信息交换与应用渠道，部门之间要及时通报环保项目、新兴产业项目等涉及到的安全问题，并严格企业停复产管理，坚决避免监管死角盲区。五是加强职业危害防治。加强对制革等行业的职业卫生检查，督促企业做好危害项目申报、危害因素检测和职业病现状评价等工作。六是认真落实“打非治违”职责。建立健全工作机制，严格落实奖惩措施，广泛发动群众参与，严厉打击各种非法违法生产经营建设行为，坚决遏制各类事故发生。
事故发生后，市委、市政府高度重视，立即组织有关部门启动应急预案，成立了综合协调、医疗救治、事故调查、现场管控、善后处置、舆情应对、责任追究等由市级领导牵头负责的工作小组，组织安监、公安、卫计、环保、制革区管委会等部门，迅速开展相关工作。
接到事故报告后，副省长李谦立即带领省政府副秘书长王素文、省安监局副巡视员王新国、省环境保护厅副厅长赵军等领导到现场指导事故处理，并召开现场调度会，就事故处置、人员救治、善后处理等工作提出明确要求。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由副市长牛军波任组长，安监、环保、公安、监察、总工会、制革区管委会等单位人员组成的“5·29”中毒事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设综合组、技术组、管理组、责任追究组，并邀请市检察院派员参加，同时聘请6名专家组成专家组参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故单位基本情况。
辛集市欧赛皮革有限公司（以下简称欧赛公司）原名辛集市鸿发皮革有限公司（以下简称鸿发公司）。鸿发公司成立于2001年,位于辛集市制革工业区，2010年2月4日，改名为欧赛公司，类型为有限责任公司，法定代表人孟光明，现有职工50人左右。欧赛公司经营范围为：牛皮包鞋两用革生产、销售，羊皮服装革鞣制、销售，尼克服、防寒服、皮革服装加工、销售，生皮收购（需国家专项审批和禁止经营的除外），经营本企业自产产品和技术的出口业务和本企业所需的原辅材料、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和禁止的商品及技术除外）。
（二）当时生产情况。
2017年3月21日，欧赛公司法定代表人孟光明与孙明柱签署《法人授权委托书》，孟光明委托孙明柱全权处理公司所有事务。欧赛公司组织机构为：法人代表为孟光明，下为总经理、实际控制人孙明柱,下设两个分厂，一个制革分厂，一个污水处理分厂。制革分厂厂长为孙明柱，安全员为王凤刚；污水处理分厂厂长为孟彦民，安全员为陈建民。公司未设置相关职能科室、部门。
2017年5月22日，欧赛公司负责人孙明柱与无极县王永强达成口头约定，王永强使用欧赛公司牛皮生产场地、设备、水、电等加工狗皮，付给欧赛公司费用。王永强组织人员进场生产，事故发生时，正在进行泡皮、削匀。
（三）污水处理厂项目建设和复工复产情况。
2014年4月2日，建设2000吨/天制革废水处理工程项目在辛集市发展改革局备案，备案证号：冀辛发改投备字（2014）48号。该项目由欧赛公司和辛集市益盈祥皮革有限责任公司联建，2014年建成。按照《河北省清理整顿环保违规建设项目工作方案》的要求，该公司组织对污水处理项目进行现状环境影响评估，评估报告于2016年12月28日在辛集市环保局备案。
因排放污水氨氮指标超标，2017年3月，欧赛公司向辛集市制革工业区管委会和辛集市环保局提出停产检修申请。2017年5月20日检修完毕，经检测氨氮7.0mg/l、COD255mg/l。2017年5月21日向市环保局申请向管委会污水三厂排水，当日取得制革区管委会和市环保局同意后复产。
（四）厂区布置和生产工艺情况。
欧赛公司厂区西部为办公生活区，建有办公楼、宿舍楼，中部为120万张高档羊皮服装革生产车间，东部为2000吨/天污水处理厂，东南角为牛皮灰水池（曝气池）罩棚，南部为10万张/年包鞋用牛皮革生产线。
牛皮革生产线东西向布置，自西向东分别为牛皮鞣制车间、牛皮浸灰划槽车间。牛皮浸灰划槽车间北大门西侧墙外东西向布置盐酸储罐2台，东储罐在用；西储罐（自事发地迁移至此）下部出料口断掉，未投用。储罐安装在约2米高砖砌基础上。基础下有牛皮灰水排水沟（淤塞较重，局部有盖板）通过。东储罐下部有渗漏，渗漏物料直接腐蚀穿排水沟盖板进入排水沟，东侧基础整个表面有物料溢流痕迹，罐上不断有烟雾飘出。
皮革生产工艺主要有浸水、涂灰、脱毛、浸灰、脱灰、软化、浸酸、鞣制、复鞣、中和、染色、加脂、干燥、涂饰、整理等工序。浸灰工序使用硫化钠、氢氧化钙，使皮膨胀到一定程度，利于刨层，同时去除毛发和溶解蛋白质，产生的废水含有毛发、石灰及硫化物，正常为碱性水，其特征污染物为硫化物。浸灰划槽（牛）工序废水采用自流明渠地沟，格栅去除毛发后，收集至灰水池（曝气池），然后经液下泵提升送至污水处理厂综合调节池。
（五）事故发生地情况。
事故发生在牛皮灰水池（曝气池）罩棚内。灰水池（曝气池）罩棚开始与牛皮浸灰划槽车间均为公司自行设计，同时建成，后坍塌。2014年，灰水池（曝气池）罩棚改建与污水处理厂建设一起进行，建成后统一归污水处理厂管理。污水处理厂验收时未对事发灰水池（曝气池）进行验收。灰水池（曝气池）西侧两个格栅机按照环保要求在建设污水处理厂时加装。
牛皮灰水池（曝气池）罩棚内部自北向南布置有板框压滤机、地下灰水池（曝气池）（分北、中、南三座，中、南池较宽）、卧式热水罐一台。牛皮灰水在车间内排水沟汇集至车间北侧排水沟自西向东流至牛皮灰水池（曝气池）罩棚北口，改向南沿灰水池（曝气池）西侧注入灰水池（曝气池）。北池、南池上分别设有液下式泥浆泵，污水沟上设有格栅。
灰水池（曝气池）罩棚东侧、南端、顶部用塑料瓦封闭，西侧上部与牛皮浸灰车间相通，北端西半部敞开作为出入口。灰水池（曝气池）罩棚为半封闭空间，未设硫化氢报警仪、机械通风设施。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2017年5月29日上午8时许，欧赛公司污水处理厂厂长孟彦民请在牛皮浸灰划槽车间工作的卢占红和齐来锁帮忙，卢占红开叉车至东侧牛皮灰水池（曝气池）棚，将南灰水池（曝气池）中液下泵用叉车提起，齐来锁用铁棍将泵架起，便于检查。孟彦民发现泵坏了需维修。当时灰水池（曝气池）未开曝气。卢占红和齐来锁回牛皮浸灰划槽车间北门口附近。
约1小时后（9时许），孟彦民找来肖广纯、肖志温、陈建民三人去往牛皮灰水池（曝气池）棚。不久后在牛皮浸灰划槽车间工作的卢占红和齐来锁听到有人叫喊了一声，齐来锁和卢占红听到后跑去查看，齐来锁在前，卢占红跑到牛皮灰水池（曝气池）棚北口，看到孟彦民、肖广纯、肖志温、陈建民四人倒在灰水池（曝气池）棚中部, 灰水池（曝气池）正在曝气。齐来锁跑到距门口约4米处倒地。卢占红将齐来锁拖至门口，准备去叫人帮忙时昏迷倒地。一段时间后卢占红自行清醒，周围无其他人，卢占红回牛皮浸灰划槽车间找工友将齐来锁移至牛皮浸灰划槽车间北门口，有人进行人工呼吸急救，有人去北面羊皮车间喊人。9时46分，有人打120。欧赛公司总经理孙明柱知道后，赶到牛皮浸灰划槽车间北门口，听说里面还有人晕倒，到牛皮灰水池（曝气池）棚北口，用湿毛巾捂着口鼻进入查看后，出来叫了5、6人，发现放防毒面具处锁门无人，随后找毛巾打湿捂着口鼻进入将孟彦民等4人抬至牛皮浸灰划槽车间北门空地处。9时53分，第一辆120车赶到，将齐来锁及先抬出的2人送往医院。10时10分，第二辆120车到，将后抬出2人送往医院。11时，卢占红在工友陪同下就医。随后孙明柱再次进入事故现场搜寻，未发现其他人员，然后核实了其他上班人员情况，其他人员正常。
事故导致孟彦民、肖广纯、肖志温、陈建民死亡，齐来锁、卢占红受伤。
（二）救援及处置情况。
事故发生后，辛集市委、市政府主要领导高度重视，立即启动应急预案开展应急救援。辛集市政府组织安监、公安、环保、制革区管委会等部门迅速赶赴现场，对事故现场进行隔离管控，控制有关人员，监测周边空气质量。同时，由主管卫计工作的副市长带领有关人员陪护伤情较重人员，现场协调有关事宜，由常务副市长分包伤情较轻人员，协调医护人员救治；由市委副书记负责，从制革区管委会和3个乡镇抽调人员，组成4个工作组，做好家属的安抚稳控、赔付救助工作；由宣传部长负责，组织有关单位，第一时间发布通稿，公布有关信息，并严密监控舆情；事故调查组对事故性质、具体原因、相关责任等开展细致调查。
5月30日，事故调查技术组4次进入事故现场进行勘察，检测了现场空气中硫化氢浓度、灰水池（曝气池）及相连污水沟中污水酸碱性。检测结果：现场空气中硫化氢浓度3-40ppm，中间灰水池（曝气池）附近浓度最高；污水沟中污水PH值多在6-8，车间北门西侧污水沟内水PH值低至4，盐酸罐下部有盐酸渗漏入污水沟；事故现场灰水池（曝气池）北池无水，中、南池水面距池沿约0.5米，南池水PH值6，中池PH值3。专家组认为，事故现场灰水池（曝气池）内污水为酸性，仍有释放硫化氢气体的危险；盐酸罐布置在含硫化物废水排水沟上方，且有渗漏，卸酸时有溢酸、泄漏危险，盐酸进入含硫化物废水会释放出硫化氢气体。上述两危险源需排除。
按照专家组制定的消除危险源方案，应急处置指挥部调集消防队员7名，组织液碱4吨，加入灰水池（曝气池）酸性废水中，并曝气搅拌，至5月31日下午19时，灰水池（曝气池）废水PH值调整为碱性。经检测，现场空气中H?S的浓度小于4ppm，消除了安全隐患。同时，将存在泄漏隐患盐酸罐中的盐酸全部转移，向下方污水沟内加入石灰，并用袋装石灰打围堰，防止残留盐酸泄漏进入含硫化物废水收集系统。
三、事故报告过程
事故发生后，11时10分，企业负责人孙明柱安排工人向制革区管委会报告，制革区管委会立即安排有关人员到企业现场核实情况，于11时40分向市安监局报告称，5月29日上午10点左右，欧赛公司污水处理厂6人中毒，现在辛集市第一医院救治。收到情况报告后，市安监局于12时10分向省安监局报告。并于14时向省安监局续报，欧赛公司中毒事故，送至辛集市第一人民医院救治的6人，有4人经抢救无效死亡，另外2人住院治疗。
四、事故原因分析
（一）直接原因
移动盐酸罐时将罐内剩余盐酸排放至灰水池（曝气池），与池内硫化物发生反应，产生硫化氢气体，由于开启空气阀搅拌曝气，导致硫化氢加剧逸出，致使维修作业人员中毒。
（二）间接原因
1、欧赛公司安全生产意识不高，安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位安全操作规程严重缺失，落实“五落实、五到位”的规定不到位。公司组织机构不健全，各级安全生产责任制不落实，公司负责人和安全管理人员未尽到监督管理职责。
2、欧赛公司对职工尤其是一线职工安全教育、培训缺乏针对性，不到位。未对现场操作人员进行安全教育培训，未告知职工硫化氢的危险特性和污水处理工艺中存在的危险因素，致使现场操作人员对硫化氢的危害缺乏认识，冒险违规作业；未对操作规程、应急处置措施、劳动防护用品使用进行专门培训；未制定相应中毒现场处置方案，未对职工进行应急救援演练，职工缺乏自救互救技能。
3、欧赛公司现场管理、技术管理混乱，盐酸储存和使用管理混乱，随意布置，盐酸储罐安装位置不合理，存有严重缺陷，且在移动盐酸储罐时随意排放盐酸，为事故的发生埋下了隐患。现场另一酸罐基础存在严重腐蚀，说明发生过泄漏，盐酸泄漏进入灰水地沟，也导致了废水酸度升高。
4、欧赛公司在可能产生硫化氢的场所检维修作业时，未对现场的安全风险进行分析辨识，未设置硫化氢有毒气体报警和事故通风系统，未设置警示标识。未配备充足的应急救援器材等安全防护设施。
5、制革区管委会履行安全监管责任不到位。对欧赛公司监督检查不认真、不彻底，对其安全生产管理制度、操作规程、安全教育培训等方面存在的安全隐患失察，对企业长期存在的散、乱、污现象，缺乏有效的监督管理。
6、市环保局履行安全生产“一岗双责”职责不到位。落实“三个必须”要求不到位，对欧赛公司污水处理环节复产的监督管理、检查指导不到位，按规范标准验收把关不严，致使事发现场安全隐患未得到及时发现、及时整改。
7、市安监局履行综合监管职责不到位。对有关单位安全生产工作安排部署指导协调、监督检查不深入、不细致，对隐患排查督促指导不到位，督促有关单位落实安全生产各项工作措施不到位。
8、市政府对有关部门和制革区管委会安全生产工作督促指导不到位，对可能产生的安全问题分析预判不足。
五、事故性质
这是一起违规操作、安全管理和安全教育培训不到位引发的较大生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议免于追究刑事责任人员。
1、孟彦民，男，48岁，辛集市欧赛皮革有限公司污水处理厂厂长，负责污水处理厂全面工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，擅自组织职工冒险作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于责任人在事故中死亡，不予追究其刑事责任。
2、陈建民，男，63岁，辛集市欧赛皮革有限公司污水处理厂安全员，负责污水处理厂安全生产工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，参与组织职工冒险进行作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于责任人在事故中死亡，不予追究其刑事责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员。
3、孟光明，男，41岁，辛集市欧赛皮革有限公司法定代表人。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4、孙明柱，男，53岁，辛集市欧赛皮革有限公司总经理（实际控制人），负责公司制革分厂全面工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）建议内部处理人员。
5、王凤刚，欧赛公司制革分厂安全员，负责欧赛公司制革分厂安全生产工作。未严格履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未制定安全生产三项制度，未对职工进行安全教育培训，未尽到安全生产监督管理职责，建议欧赛公司予以辞退。
6、张立学，欧赛公司污水处理厂技术工人，负责污水处理厂氨氮指标的调节工作。明知硫化氢的危险特性，未告知现场作业人员危险性，致使现场操作人员对硫化氢的危害性认识不足，防护不当，对事故发生负有责任，建议欧赛公司予以辞退。
7、孔立新，辛集市制革区管委会临时工，负责欧赛公司的包厂工作。“一岗双责”落实不到位，对企业散乱污现象督促整改不力，对企业的安全生产缺乏监督，对企业存在的安全隐患失察，对事故发生负有责任，建议制革区管委会调离工作岗位。
（四）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。
8、徐博，辛集市制革区管委会环保分局局长，负责制革区管委会环保分局全面工作。履行监督检查职责不到位，负有直接领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予党内严重警告处分。
9、续旭东，辛集市制革区管委会安监站站长，负责安监站全面工作。对欧赛皮革有限公司安全检查不到位，负有直接领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予党内严重警告处分。
10、王建柱，辛集市制革区管委会副主任，负责环境保护、项目建设和污水治理工作。落实安全生产“党政同责、一岗双责”的规定不力，对污水处理厂专家验收工作指导不到位，负有重要领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予行政警告处分。
11、赵伟，辛集市制革区管委会党委委员，负责制革区安全生产工作。对安全生产工作安排部署不彻底，负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予党内警告处分。
12、赵旭，辛集市环保局制革区分局局长，负责制革区分局环保工作。在环保验收等工作中落实“一岗双责”不到位，负有重要领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予行政警告处分。
13、王彦生，辛集市安监局工矿商贸监督管理科科长（副科级），负责工矿商贸行业领域安全生产综合监管工作。对制革企业安全生产工作监督指导不到位，负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关给予行政警告处分。
14、高连民，河北辛集经济开发区（河北辛集高新技术产业开发区）管委会副主任（副处级）、制革区管委会主任、党委书记，负责制革区全面工作，安全生产第一责任人。组织落实安全生产工作不力，负有领导责任。建议由辛集市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
15、王运兵，辛集市环保局局长，负责市环保局全面工作。建议由辛集市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
16、吕树春，辛集市安监局局长，负责市安监局全面工作。建议由辛集市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
17、刘士民，辛集市政府副市长，主管环境保护工作。建议责成其在辛集市政府常务会做出深刻检查。
18、牛军波，辛集市政府副市长，主管安全生产工作。建议责成其在辛集市政府常务会做出深刻检查。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
辛集市欧赛皮革有限公司，未依法落实安全生产主体责任，职工违章指挥，违规操作，安全教育培训缺失，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由辛集市安全生产监督管理局处人民币60万元罚款。
（六）建议制革区管委会、市环保局、市安监局向辛集市委、市政府写出深刻书面检查。
（七）建议辛集市委、市政府向省政府写出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）市政府对制革行业进行停产整顿。一是全面排查整治。组织相关部门，聘请有关方面专家开展联合排查行动，对制革行业开展一次拉网式排查，全面排查硫化氢中毒、职业健康危害等事故隐患，建立检查台账，针对排查发现的问题，责令立即整改，不能立即整改到位的，督促企业制定整改计划，明确整改标准、措施、责任和时限，确保所有安全隐患全部整改到位。二是严格处罚措施。对未经验收擅自组织生产，现场管理混乱、违章操作、违章指挥或违反劳动纪律等违法违规行为实行“零容忍”，发现一起，查处一起，严格落实“四个一律”措施。三是严格验收程序。制定严格的企业复产验收方案，明确安全管理制度、风险辨识管控、职工教育培训、应急器材配备、职业危害防治等内容，由市政府组织安监、环保、制革区等单位严格按照程序、标准，对所有制革企业进行逐一验收，合格一家，开工一家，达不到安全标准坚决不允许复工生产。
（二）企业要严格落实安全生产主体责任。各生产经营单位特别是制革企业，要切实把安全生产工作作为头等大事来抓。一是要健全企业管理组织机构，加强企业安全管理，建立健全“三项制度”等必要的规章制度，明确各层级各岗位的安全管理职责，全面落实各项法定职责。二是要加强职工的安全教育培训，使职工掌握必要的安全常识，尤其是要加强从业人员对危险化学品性质、防护和应急处置等知识的培训，同时要对职工进行岗前培训，成绩合格方可上岗。三是要经常组织专业力量全方位排查，对排查出的危险作业场所，建立完善企业内部许可制度和作业程序，强化现场安全监护，确保各类危险作业安全有序。四是要加强应急管理，及时修订完善应急预案和现场应急处置方案，在重大风险区域设置风险告知牌，按要求配齐报警仪、空气呼吸器等应急救护装备并及时进行维护保养，定期组织演练，确保事故情况下具备自救互救能力。五是要对作业场所进行全面的风险辨识，对辨识出的风险部位设置警示标识、视频监控系统。要在含硫化物废水处理场所设置具备现场声光报警功能的硫化氢有毒气体报警和事故通风系统。六是要鉴于含硫化物废水有机物浓度较高，长期静置存放，有机物水解酸化致使PH值降低，产生的硫化氢挥发而造成毒害作用，如停止生产，该工序所有设施和设备当中含硫化物废水必须输送到污水处理厂进行处置。
（三）制革区管委会要依法履行监管责任。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，进一步强化安全生产责任意识，严格落实对企业安全生产监管责任和本辖区内“打非治违”工作的主体责任。一是要进一步加强安全监管力量，严格按照安全监管规范化建设要求，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处，切实提高安全监管人员的履职能力。二是要建立推动工作落实机制和责任追究机制，确保上级关于安全生产的一系列决策部署真正落实到企业，督促企业安全生产主体责任落实到位。三是要深刻汲取事故教训，举一反三，全面部署开展“大排查、大整治”集中行动，要切实监管到位，全面排查整改，彻底消除隐患，提升企业本质安全水平。四是要督促指导相关企业建立健全安全教育培训等制度和各项安全操作规程，提高企业人员风险意识和自救互救能力，严禁违章指挥、违规作业、违反劳动纪律。
（四）行业主管部门要切实加强本行业领域的安全监管。安监部门要加强安全生产综合监管，指导、协调、督促有关部门和乡镇园区抓好安全生产工作。各相关负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行安全生产工作职责，强化对分管领域和行业安全生产的管理，要举一反三，对工作中的问题和不足，及时进行整改，将各类问题隐患消除在萌芽状态。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，采取切实有效的措施，全面深入开展安全生产大检查，深入排查安全生产隐患，做到横向到边、纵向到底，不留死角盲区。对排查出的各种隐患，要督促企业立即或限期整改到位，对存在重大安全隐患的企业，依法严厉查处，该停产整顿的坚决停产整顿。
（五）各级党委、政府要加强安全生产“党政同责、一岗双责”要求的落实。一是强化对安全生产工作的组织领导。要认真汲取事故教训，进一步强化红线意识，强化对安全生产工作的督促指导，全面排查管控风险，切实维护人民群众生命财产安全。二是进一步细化行业、属地监管责任。要按照“三个必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）和“谁主管谁负责”的要求，进一步细化明确部门、属地监管责任，形成齐抓共管的安全生产工作格局。三是改进和完善一般行业尤其是制革行业使用危险化学品的安全监管工作。督促企业加强危险物料的使用和管理，坚决防范使用危险化学品不当造成的生产安全事故。四是加快建立信息共享机制。要通过建立信息共享机制，畅通部门之间信息交换与应用渠道，部门之间要及时通报环保项目、新兴产业项目等涉及到的安全问题，并严格企业停复产管理，坚决避免监管死角盲区。五是加强职业危害防治。加强对制革等行业的职业卫生检查，督促企业做好危害项目申报、危害因素检测和职业病现状评价等工作。六是认真落实“打非治违”职责。建立健全工作机制，严格落实奖惩措施，广泛发动群众参与，严厉打击各种非法违法生产经营建设行为，坚决遏制各类事故发生。
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